一个月学中医辨证(孙理军)-第2部分
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一症状发生于同一部位，而必须推求是某脏、某腑或某一经脉的特发病变时，当从同时出现的若干症状，或者是先后出现的一系列症状来对照经与经之间的关系，以及经脉与脏腑之间的络属关系，才能辨清每一症状是属于某经的病变，从而推求出病因病机与病名。
经络病证可错杂出现于脏腑、气血病证之中，可相互参照。经络辨证法可用于对多种病证，特别是针灸的临床辨证。应注意不同经脉病证的鉴别。
（六）辨伤寒六经病证方法
六经辨证，是东汉张仲景在《素问
热论》的基础上结合其临床体会新创立的一种适用于外感病的辨证方法。六经辨证，指用六经理论分析、认识外感病及杂病的病因、病位、病性、病理机制和病势趋向的一种辨证方法和论治准则。
六经即太阴、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。它概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体体质的强弱、气候因素和地理环境以及病因属性、脉症表现、病势的进退缓急，将外感病及杂病演变过程中所出现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、性质、病势、证候特点以及立法处方等问题，六经既是辨证的纲领，又是论治的准则。
六经病证是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。一般来说，六经中太阳、阳明、少阳叫做三阳，太阴、厥阴、少阴叫做三阴。三阳病证以六腑的病变为基础，多属于实证、热证；三阴病证以五脏的病变为基础，多属于虚证、寒证。三阳病证病人正气盛，抗病力强，邪气实，病情一般都呈现亢奋的状态；三阴病证病人正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情都呈现虚衰的状态。六经病证既是脏腑经络病理变化的临床反映，而脏腑经络又是不可分割的有机整体，故一经的病变，常会涉及到另一经，从而出现相互传变，或为合病，或为并病等。六经病证的传变规律大多由表入里，由实而虚，但在正复邪衰的情况下亦可由里达表，由虚转实。一般来说，阳证大多从太阳开始，然后传入阳明、少阳，如正气不足，亦可传及三阴；阴证大多从太阴开始，然后传入少阴、厥阴，但亦有邪气直中三阴的。疾病的传变与病邪的轻重、体质的强弱、治疗的恰当与否、护理调适好坏均有关系。
六经病证诊断依据为每一经的脉证纲领、病变部位及相应内脏的病理表现。
本法常用于对外感病及杂病的辨证。六经病证包括太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、厥阴病证和少阴病证，应注意每一经病证及六经病证间的鉴别。
（七）辨温病卫气营血证方法
卫气营血辨证方法是清代医家叶天士所创立的一种辨识外感温热病证的基本思路，此法是指对外感温热病过程中浅深轻重各异的四个阶段所表现证候的一种辨证方法。
卫气营血辨证是在伤寒六经辨证的基础上，运用脏腑理论，将外感温热病按其发展过程的深浅轻重分为卫分证、气分证、营分证、血分证。肺主气属卫，心主血属营，卫主表而气主里，卫是气的浅层；营与血同源于水谷精微，但生成又有先后，营为血中之气，故营又是血的浅层。当温热病邪侵入人体，由于卫气敷布于人体肌表，有卫外的作用，必先伤及卫分，邪在卫分郁而不解，势必向里传变而入气分；气分病邪不解，若其人正气虚弱，津液亏乏，病邪乘虚内陷，则入营分，营分有热，势必累及血分。卫分证主表，病在肺与皮毛，辨证要点为发热，微恶寒，口微渴，苔薄白；气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑，辨证要点为壮热，不恶寒，口渴，苔黄；营分证是邪热入于心营，病在心与心包，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌红绛；血分证则热已深入肝肾，重则动血，耗血，辨证要点为身灼热，斑疹，出血，舌绛。
温热病邪从口鼻而入，由卫及气，由气人营，由营入血，病邪步步深入，病情逐渐加重，这是温病传变的一般规律，但因感邪性质的差异，病人体质的不同及治疗的恰当与否，其传变规律又非一成不变，也有初起即见气分证，或卫气同病，或气营同病者。
本法常用于对温病的辨证，应注意四类证候间的鉴别。
（八）辨温病三焦证方法
三焦辨证方法肇端于叶天士，成熟完善于吴瑭（鞠通）。此种辨证方法是指用三焦理论分析温病在病变过程中由上及下、由浅及深的发展变化规律及病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点的一种辨证方法。
三焦病证归纳了温病初、中、末三个不同阶段。上焦病证包括手太阴肺经和手厥阴心包经，首先出现肺卫受邪症状。辨证要点为发热恶寒，咳嗽，口微渴，脉浮数，或身热，口渴，咳喘，苔黄。若邪陷心包，则以昏谵肢厥为辨证要点。
中焦病证包括足阳明胃经、手阳明大肠经和足太阴脾经的证候，辨证要点为病邪在胃为壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。在大肠为潮热便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力。在脾为身热不扬，脘痞苔腻，脉濡。
下焦病证包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。辨证要点为病变在肾为手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦脉虚。在肝为手指蠕动或瘛疚，舌干绛而痿，脉虚弱。
三焦病变的传变取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱，一般多由上焦手太阴肺开始，可向中焦阳明传变，致胃热亢盛或热结肠腑，亦可传入心包，中焦病证不愈，则多传入下焦肝肾。
本法常用于对外感温热性疾病和多种内伤杂病的辨证，应注意上、中、下三焦证候的鉴别。
以上八种辨证方法各有侧重，应用范围又有区别，但都以八纲辨证为总纲，所以八纲辨证广泛地应用于各种辨证方法之中，是属于多层次的纲领性的辨证。病因辨证是辨识致病原因的方法。任何疾病，无论内伤病或者外感性疾病，都是在一定致病因素的作用下发生，因此这种辨证方法同样是适用于一切辨证方法的高层次辨证。脏腑辨证是各种辨证的基础，是核心，因为人以脏腑为生命活动的基本单元，一切疾病都会不同程度地影响相关内脏的功能而发生病证，无论临床中的内科、儿科或者妇科疾病，都与脏腑失调有关，所以这一辨证是诸种病证的基础。
气血津液是内脏活动的产物，其产生以后又作为内脏活动的精微物质，气血津液失常，以某种意义上讲，是内脏失调在其物质基础方面的体现。因此气血津液辨证是脏腑辨证的必要补充，气血津液辨证必须要和脏腑辨证紧密结合才有实际意义。
经络是人体通行气血，联络沟通脏腑肢节，感应传导，具有调节人体各部分关系的通路，经络是人体复杂生命活动中的特殊生理现象。因此肢体、官窍失常，内脏、气血津液障碍，都会不同程度地通过经络失常的病理而体现于外。所以在辨识形体肢节，内脏及相关物质及其功能失常的病证时，一定要结合经络辨证。
六经辨证，卫气营血辨证及三焦辨证的方法是适用于外感病的辨证方法。其中六经辨证虽然适用于一切外感病，但却以伤寒病为主、卫气营血辨证方法和三焦辨证方法则主要用于以发热为主的外感温热病的分析。而卫气营血辨证则适用于温邪从表入里，由浅入深横向传变时的辨证，三焦辨证适用于初起见于肺部症状，邪气从上自下的纵向传变时的辨证。二者适用病证显然都是温病，但病证却有横与纵传变之别，因此对辨证方法的选用要根据具体病情而定。
讲
第
表里辨证方法
什么是表里辨证呢？所谓表里辨证是辨别疾病病位和病势趋向的两个纲领。人体的皮毛、肌腠、经络在外属表；脏腑、气血阴阳、骨髓在内属里。从病势趋向论，病势由表入里是病渐加重，由里出表是病渐减轻。表里辨证可以判断病位浅深及病理变化趋势。表证病轻而浅，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。掌握疾病的轻重进退，为解表与治里治疗等提供依据。
一、辨表证
表证是指六淫等外邪经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感病的初期，具有起病急、病程短的特点。临床表现】恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉
痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。
【机制分析】由于外邪侵犯于皮毛腠理，阻遏了卫气的宣发，肌表的外侧层失于卫气的温煦，同时机表内侧层又有卫阳之气的郁遏而相对偏盛，故而病人有自觉怕冷的同时又有体温升高的发热症状。全身肌肉皮肤失于卫阳之气的温煦而不畅，故症见头或者周身酸痛。肺气不宣，所以鼻塞，流清涕，肺主于咽喉，故可有咽喉发痒或疼痛。外邪束于皮毛，肺气不宣，故见咳嗽。舌苔薄白，脉浮都是表证特有的征象，所以有“有一分薄白苔，便有一分表证”的说法。
辨证要点】对表证的辨证要遵循如下思路：
①本证以外邪袭表，卫气被郁为主要病机。
②为外感病的初期阶段，有起病急、病程短的特征。
③以恶寒发热并见、苔薄白、脉浮为辨证依据。
④可见鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽，甚至喘促等肺气失宣的兼症。
临床常见的表证有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、署湿袭表证、风袭表疏证等。其内容详见“六淫辨证”。
二、辨证
里
里证是指病位深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它与表证相对而言，多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。里证的成因，大致有四种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接侵犯脏腑所致；三是情志内伤、饮食劳倦等因素损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血阴阳逆乱而致病；四是病理产物性病因所引起的疾病。
因病在里，或病起于里，故其基本特点是无新起
【临床表现
之寒热并见，以脏腑气血阴阳等失调的症状为其主要表现，如：高热恶热或微热、潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或胃寒肢冷蜷卧，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，便秘，或泄泻，呕吐，尿少色黄或清长，苔厚，脉沉等。
【机制分析】里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。里证多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病之中。
里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较轻浅，在脏、在下、在血者，则较深重。
不同的里证，可表现为不同的证候，故一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重、病程较长。
【辨证要点】对里证的辨证要注意以下几点：
①病位已不在表及半表半里，病邪已深入于里。
②本证以脏腑气血阴阳等失调的症状为其辨证依据。
③表证里证的鉴别：主要诊察其寒热、舌象和脉象变化。外感病中，发热恶寒同时并见的属表证，但寒不热或但热不寒或无寒热的属里证。表证的舌象少变化，里证的舌象多有变化。表证脉浮，里证脉不浮。
里证按八纲分类有里寒证、里热证、里实证、里虚证。里证的具体证候辨别，必须结合脏腑辨证、六经辨证、卫气
